川普政府以 AI 決定醫保範圍，遭批為「AI 死亡小組」

川普政府宣布推行備受爭議的醫療保險改革，採人工智慧決定 Medicare 承保範圍是否「適當」。計畫名為「浪費和不當服務減少模式」（WISeR Model），2026 年於六州實施，以 AI 演算法評估醫療服務開支對聯邦納稅人是否「適當」，估影響近 6,900 萬名受保美國人。

WISeR 模式 AI 審核高風險醫療

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）6 月公布 WISeR 模式，將 AI 與機器學習引進 Medicare 傳統事前授權程序，自動審核「過度使用或不當申報」醫療服務，包括皮膚替代物、神經刺激器及特定手術等高風險項目。

試行地區有亞利桑那州、俄亥俄州、新澤西州、俄克拉荷馬州、德州及華盛頓州，試行期 2026~2031 年。CMS 與多家 AI 公司合作，強調最終批核權仍由臨床醫生掌握，AI 系統只是輔助判斷及加速審查。急診或住院相關醫療服務不納入 AI 審核範圍，同時亦有醫生申訴及對談機制。

醫界痛批否決率暴增，憂慮風險

美國醫學會（AMA）等專業機構嚴厲質疑 AI 授權機制的高風險。「以機器取代臨床判斷，忽略病患個人化需求，是極度危險的事」。AMA 代表 Tandon 博士指出，AI 事前授權在 Medicare Advantage 計畫已導致「否決率暴增」。

數據也反映問題嚴重：2023 年 1,590 萬項服務申請，320 萬項被拒，僅約 12% 再申訴，其中 82% 申訴成功並推翻原判，反映有大量申請不當否決。參議院調查更顯示，引入 AI 後，拒絕率大幅提升 54% 至 108%。俄亥俄州外科醫生 Vinay Rathi 痛批：「AI 公司有財務誘因否決索償申請，這會損害病人權益」。

傳統上，享有基本 Medicare 公共福利的受保人毋需經過事前授權程序，但新試行計畫使基本 Medicare 受益人同樣面臨 AI 審查。批評者稱之為「AI 死亡小組」，質疑政府藉節省公帑為名，犧牲病患獲適當醫療護理的權利。

支持者強調成本效益與財政可持續性

CMS 創新中心主任 Abe Sutton 為政策辯護時表示，WISeR 模式的重點是「節省稅款、提升病人安全」。官方數據，以往小型試行計畫曾節省 11 億至 19 億美元，但當局也承認附帶申報疑慮及行政負擔。

部分 AI 公司強調，新技術有助提升審核速度、減少浪費，並績效掛鉤利潤分成，鼓勵「減少不當申報」。政府將之包裝成改善醫療效率的現代化措施，聲稱能「幫助病患與醫療服務提供者避免不必要或不當護理，並保障聯邦公帑」。

財政壓力成 Medicare 數位化改革推手

美國 Medicare 分為基本與 Medicare Advantage，後者早於 2010 年代開始大規模用 AI 輔助授權審查。美國政府問責辦公室 (GAO) 2018 年報告總結，事前授權雖然有效遏止浪費，卻衍生繁瑣程序和激烈爭議，因此未全面推行。

Medicare 基金持續承受巨大財政壓力，醫療支出佔聯邦預算 24%，社會保障開支亦佔近 21%。面對人口老化、稅收減少與赤字擴大三重挑戰，川普政府以「打擊浪費，維持可持續發展」為主軸，推動 AI 審查改革。政府同時預告，2026 年 Medicare B 部分月費將調升 50 美元，反映財政壓力非常嚴峻。