2018 年 ASCO 現場報導(三):基因檢測臨床應用的突破與困境

作者 | 發布日期 2018 年 07 月 16 日 8:15 | 分類 醫療科技 follow us in feedly

自 2015 年,美國前總統歐巴馬提出精準醫療倡議(Precision Medicine Initiatives),基因檢測的臨床應用就受到極大關注,並引起正反兩方的輿論聲浪,同時陸續有許多臨床數據及科研成果被發表,尤其在癌症醫學領域,基因檢測的臨床應用更是呈現爆發性成長,本屆美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會,也成為眾所矚目的重要趨勢。



TAILORx 臨床試驗結果  對傳統癌症治療投下震撼彈

會中,有項非常引人關注的突破性進展發表,它是全球第一個以基因檢測為評估基礎的個體化醫療的第三期臨床試驗,稱為「The Trial Assigning Individualized Options for Treatment(Rx);TAILORx」。此大規模臨床試驗共耗時超過 9 年,由 5 個國家(美國、澳洲、加拿大、愛爾蘭、紐西蘭和秘魯)的 1,182 個醫療研究單位共同進行,納入 10,273 名荷爾蒙受體陽性、人類表皮生長因子受體 2(HER-2)陰性、無淋巴轉移的(Node-negative)乳癌患者(在美國此型態的乳癌患者人數,占所有乳癌患者人數 50%),追蹤是否手術後接受化療的效果,評估是否有需要接受化療。

該臨床試驗計畫主持人 Joseph A.Sparano 醫師說明,研究團隊依據 21 個基因表現量的基因檢測(Oncotype DX)結果將患者依照復發指數(RS score)分為 3 個組別:0~10(復發風險低,無需化療)、11~25(有復發的可能,但過去不確定是否有必要進行化療)、26~100(復發機會高,過去認為有必要進行化療)。

研究結果發現,復發指數(RS score)11~25 的組別(有 6,711 人,占總人數 65.3%),即使術後給予患者化療合併荷爾蒙治療,存活率(83.3% vs. 84.3%)及復發率(皆在 5% 左右)和僅使用荷爾蒙治療的患者無異,應可免除不必要的化療。然而,復發指數(RS score)低 0~10 的組別,手術後僅使用荷爾蒙治療,復發率只有 3%。但是復發指數(RS score)高 26~100 的組別,無論是否手術後給予化療(搭配荷爾蒙治療),復發率都高達 13%,化療並沒有顯著治療效果。研究結果顯示,年齡低於 50 歲的乳癌患者,當復發指數(RS score)在 16~20 和 21~25,使用化療後可降低 2% 和 7% 的乳癌復發機率,化療也並非完全沒有助益。

▲ Joseph A.Sparano 醫師。

TAILORx 的臨床試驗結果驗證,透過基因檢測評估癌症的預後,精準給予適切的治療和預防性措施,能顯著提升癌症患者的療效,更能免除以往許多不必要的過度治療引發的副作用,藉此改善治療過程中的生活品質,實現精準醫療(Precision Medicine)的目的。

美國對於基因檢測的臨床應用,態度普遍開放而正向

美國賓州大學 Kojo Elenitoba-Johnson 醫師表示,由於近年來的研究已越來越清楚,與癌症相關的基因數量繁多,且訊息傳遞路徑錯綜複雜,若僅分析少數的基因猶如以管窺豹,無法獲得完整資訊,造成臨床可能的誤判風險。然而,近年來由於基因定序技術進步,基因分析的輸出效率也大幅度提升,因此能一次同時分析數十到數百個基因的複合式基因檢測套組(Mutilplex Genetic Testing)已逐漸成為主流,並發展出以下 4 種主要臨床應用:

  1. 檢測受檢者本身的體 DNA(somatic DNA) ,一次性完整分析一些先天就發生在致癌基因(Oncogene)或腫瘤抑制基因(Tumor Suppressor gene)上的基因突變,用以評估遺傳性腫瘤的先天風險。
  2. 微量檢體,例如:細針抽吸細胞診斷(fine needle aspiration)或品質條件較差的組織切片檢體,可透過基因檢測分型檢體組織。
  3. 在眾多藥物和療法的臨床試驗中為重要的生物標記(Biomarker),當作治療效率和治療預後的評估指標。
  4. 治療一些較棘手的癌症時,評估有哪些藥品仿單外之使用(Off-Label Use)的治療可能性。

▲ Kojo Elenitoba-Johnson 醫師。

美國田納西州 Sarah Connon 研究所的 David R.Spigel 醫師則補充,美國目前業者提供的複合式基因檢測套組(Mutilplex Genetic Testing)依照涵蓋基因數的多寡而略有不同,普遍價位在 3,000~6,000 美元,目前在美國,政府的健康保險和部分的私人保險已將基因檢測納入給付範疇,但也有部分民眾是自費接受檢測,或醫院、藥廠依據臨床研究需要贊助基因檢測,臨床應用發展已相當普遍且廣泛。

▲ David R.Spigel 醫師。

Kojo Elenitoba-Johnson 醫師分享團隊經驗,在 2,667 例臨床案例中,接受涵蓋 47 個基因的檢測套組,就已經有 70% 受檢者的腫瘤組織檢出異常基因突變,4% 檢測出疑似異常的基因變異(Variants),也就是有四分之三受檢者都能找到可能致癌的基因突變,可大幅提升醫療決策的效率,但其中最關鍵的問題在於如何依據檢測結果提供患者(受檢者)適切的報告和風險判讀,正確判讀和分析檢測報告將是基因檢測的最大關鍵。

歐洲地區健康體系複雜,對基因檢測態度相對保守且分歧

瑞士 Matti S. Aapro 醫師則分享從歐洲的觀點對複合式基因檢測套組(Mutilplex Genetic Testing)的看法,他提到由於歐洲經歷長時間文化演變,各國甚至各地區都有截然不同的觀點和規範。以 70 個基因的檢測套組為例,一些西歐國家的政府健康保險會部分或全額補助檢測費用,而在北歐和南歐國家,政府健康保險對基因檢測的給付仍在評估階段;然而,東歐國家是完全沒有政府補助。他再舉 21 個基因的檢測套組為例,已有 40% 歐洲人得以透過政府補助或私人保險給付接受檢測,英國、愛爾蘭、法國、西班牙、瑞士、希臘、匈牙利等 7 個國家,是由政府出資補助,還有其他 3 個國家是私人保險給付。目前有許多單位都宣稱提供一些基因檢測套裝服務,但最大的問題是沒有統一標準,檢測品質可能良莠不齊,導致臨床醫師在選擇上有很大困難。

目前歐洲對基因檢測的看法仍相對保守,歐洲癌症組織(European CanCer Organization,ECCO)對基因檢測的建議是,臨床僅在判斷選用哪種現有核准療法時,可透過基因檢測輔助做出醫療決策,選擇對患者較有益的治療方法。ECCO 認為,基因檢測是很好的創新,但仍需要一段時間將其正規化和系統化,降低複雜度,才能與龐大的健康醫療體系相容。

▲ Matti S. Aapro 醫師。

綜觀而論,由基因檢測為基礎的精準醫療已是銳不可擋的趨勢,但在不同國家、地區會因不同文化、宗教信仰、醫療體系結構、經濟水準等因素,造成醫療人員和民眾的接受度有落差。除了開放的美洲(過多業者投入趨於飽和)和保守的歐洲(民眾接受度低市場需求少),估計新興的亞洲將成為基因檢測應用需求成長最快速的地區。

(本文由 GeneOnline 授權轉載)

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