百憂解撤台背後的砍藥價危機,61% 醫師、專家:健保藥已經「不堪用」

作者 | 發布日期 2019 年 04 月 01 日 8:00 | 分類 醫療科技 follow us in feedly


你知道,你上醫院拿的藥,一年比一年差嗎?

3 月 18 日,在台灣有約 1 萬 5 千名患者服用、市占率約 24% 的知名抗憂鬱藥物「百憂解」(Prozac),傳出自 4 月起停止供貨台灣市場。不到 48 小時,因能抵擋多種細菌而有「抗生素界藍波」之稱的泰寧注射劑,也傳出自 4 月 1 日起,將不再供貨給非合約醫院。

為什麼這些原廠藥相繼退出台灣? 背後其實直指同一個原因:健保藥價。

開 60 分的藥,生病得吞更多藥
「病人喊學名藥沒效,要再開第 2 顆」

在台灣負責幫禮來藥廠鋪貨百憂解的裕利公司在聲明中表示,因健保署將百憂解核定藥價調降至每顆 1.96 元,加上原物料上漲等因素,「不敷成本」而停止供貨。研發生產泰寧的默沙東藥廠也表示,因經濟效益等考量,將改為只供貨合約醫院。

雖然健保署強調,台灣目前還有 12 種跟百憂解同成分、同功效的學名藥,不必擔心「沒藥醫」。但第一線醫師心裡的憂慮,卻是原廠藥若持續出走,台灣的病人如今「沒『好』藥醫」。

「我治療一些病人,以前打(原廠藥)抗生素都沒問題,最近怎麼這些人打台廠抗生素都出疹子、過敏?後來再換另一家學名藥,竟然就好了,品質之間有差異。」台大醫院小兒部主任黃立民表示。

另一位衛福部部立醫院精神科主治醫師也說:「(病人)換吃學名藥沒效,他會說醫師我吃 1 顆不夠,一定要第 2 顆才睡得著,只能再開第 2 種安眠藥輔助,他變成要吃比本來更多的藥物。」

學名藥與原廠藥療效是否相等?孰優孰劣?一直是醫界沒有標準答案的亙古習題。

和信醫院藥學進階教育中心主任、也是健保署藥品諮詢專家成員陳昭姿,用 60 分跟 90 分比喻。學名藥只要拿到藥證,都是合格的藥,可以服用沒有疑慮,但「就像台灣 4 萬多名醫師執業,他們都有醫師證書、在職教育,還有醫院評鑑。可是我們選醫院、選醫師,是不是還是很挑?合格只是最低標準。」

近一年,衛福部食藥署公布,因產品品質有疑慮而須回收的西藥產品清單共 84 件,其中超過九成都是學名藥。

「我們不應該對學名藥有任何質疑,這是理想。可是實際上……這就牽涉到,我們學名藥的品質是不是百分百到位。」食品藥物管理局前局長、國立陽明大學藥物科學院院長康照洲坦言。

根據《商周》透過電話與線上問卷發起的「健保砍藥價調查」,受訪的 181 位醫師、專家中,97% 認為近年病人用藥品質,因健保砍藥價政策而下降。當中甚至有 61% 的人,認為健保給付的藥品與醫材,已到了「不堪用」的程度。

「不只藥啦,醫材也是,好的醫材也陸續退出台灣……健保整個來講,品質沒有隨著開辦越久而越來越高。」黃立民表示。

1 顆抗憂鬱藥,重新掀起健保沉痾的藥價問題。為什麼台灣人「沒『好』藥醫」?

健保署砍價公式:4 千種藥比糖便宜
「當原廠藥一個個離開,表示有問題」

「我們(只)用 3.2% 的 GDP,去照顧 100% 的人,而且(納保病症)涵蓋範圍從感冒、發燒到重大、罕見疾病,全世界沒有這樣的!」陳昭姿表示。

台灣的全民健保一直因低廉的保費,且長年因政治考量凍漲,與納保範圍的完整性,被視為「世界奇蹟」,但也讓健保財務逐年吃緊。

為控制預算,從 2013 年開始,健保試辦「藥費支出目標制」,也就是將每年健保的藥費支出預設一個目標金額,若年度結算後超標,就啟動藥價調整機制,也就是砍價。

例如 2018 年結算後,實際支付的藥費近 1,632 億元,超標 58 億 3 千萬元,代表今年須砍下這個數字的藥價。

健保署有一套砍價公式,會比對各項藥品在先進國家的售價,以及在台灣,藥廠實際賣給醫院的價格,綜合藥品是否還在專利保護期內、或專利是否過期超過 5 年等因素,而有不同砍價幅度。

近幾年,每年健保藥價總體砍價幅度約在 2% 到 5% 不等,乍看不高,但以絕對數字來看,許多藥已經被「砍到見骨」。根據健保署資料統計,目前全台灣有超過 4 千種藥物,每顆藥的健保核定給付價格低於 2 元,比糖果還便宜。

根據《商周》從各大醫院公告訊息蒐集,近 7 年,知名的藥物中,至少就有 10 種原廠藥退出台灣市場。「像現在史蒂諾斯(Stilnox,知名安眠藥)也被調成 1.93 元,我很怕它會不見」,陳昭姿表示,她擔心此藥會是下一個不敷成本而退出台灣的原廠藥。

在《商周》發起的「健保砍藥價調查」中,有 9 成 6 的醫師與醫藥專業人員也認為,藥價不能僅憑公式,無限制的砍下去。

「砍價幫台灣人省錢當然很好,但要有限度。當原廠藥一個個都離開,表示這個做法有問題。」彰化基督教醫院兒童腎臟科主任錢建文表示。

台北榮總轉譯研究科主任吳俊穎擔憂,因為台灣的藥價偏低,原廠擔心別國來台比價,有些新藥全球第一、二波上市時,甚至不考慮進台灣。

健保署長李伯璋接受《商周》專訪時坦承,因健保署人力不足,加上多數公務員沒有醫療臨床經驗,無法顧及單一藥物的特殊情況,只能照公式執行砍價。例如百憂解,從 2.08 元砍到 1.96 元,「再省也是有限,」但這顆藥目前在台灣仍有近四分之一市占,約 1 萬 5 千人使用。「這樣只照公式算,不接地氣,沒有 sense(常識)啦。」李伯璋說。

李伯璋表示,目前已經研議提高藥費的樓地板下限,遇到像百憂解或泰寧這樣的個案,則會盡力跟廠商溝通,希望能讓藥留在台灣。

醫院藥價差公式:將藥價再砍一遍
「把病人越治越爛,醫院竟能賺越多」

除了原廠藥不堪砍價而出走,另一個讓台灣人「沒『好』藥醫」,用藥選擇越少、品質越下降的,是醫院的藥價差制度。

藥價差就是,醫院靠著自己的議價能力,在健保訂出的標準價格外,對藥廠再砍一次價。假設一顆藥健保核定 10 元,但醫院實際採購價是 7 元,醫院每開一顆藥只要付 7 元給廠商,卻能跟健保申請 10 元,就能賺走中間 3 元的價差。

這也是健保給付醫療人員的診療費用過低所致,當醫院向健保申請給付診療費、藥費與檢驗支出時,時常被核刪,藥價差就成了醫院補貼支出的財源。「現在的醫院生存就是靠藥價差,要是沒藥價差,可能所有醫院都要倒了。」一位醫學中心前藥劑科主任說。

這位藥劑科主任解釋,醫藥基層一再反映,要把醫療人員的給付合理化,醫生不要看這麼多診、開這麼多藥,「現在為了衝量,把病人越治療越爛,所用的藥讓他產生更多問題,醫院竟然能賺越多。」

「我們醫藥界常講『以藥養醫』,可是現在是挖東牆補西牆,但東牆也快撐不住了。」陳昭姿表示。

醫師開太多原廠藥,竟被關切
「病人病情穩定的爛,那就開學名藥」

一位衛福部部立醫院精神科主治醫師透露,如果開太多原廠藥,讓醫院成本增加,甚至會被管理單位找去「喝咖啡」。「我的習慣變成,我覺得這個病人比較需要救,就會開原廠藥,如果這個病人救了也沒有用,病情一直很穩定的爛,那就開學名藥。」他說。

「甚至我們也聽過某非營利醫院的醫師,他收到一個『菜單』,醫院有個排行榜,哪科醫師要優先開哪顆藥,因為藥價差最高。」醫療改革基金會副執行長朱顯光透露。

在《商周》發起的「健保砍藥價調查」中,有 96% 的受訪者認為,自己現今的臨床治療,已不能只靠醫療專業,而要因成本考量而有所妥協。

面對病人「沒『好』藥醫」,但健保保費能否調漲,又已淪為政治與民粹,沒辦法理性討論的僵局。目前醫藥界、包括病人團體都已逐漸形成的共識,是推動差額給付制度。

快打破 CP 值迷思!
差額給付、提高部分負擔救健保

所謂藥費差額給付,意思是病人若想採用原廠藥或高價新藥,則由健保補助同類型學名藥的價格或部分金額,剩下的差額由病人自行負擔,跟現行某些醫療器材,如白內障手術須植入的水晶體,病人可以自付差額,選用較高品質的醫材概念相同。

但目前台灣病人並無此選項,若選用自費藥物,只能完全自費。

雖然過去有不少聲浪反對,認為此舉讓健保有貧富差異、「階級化」,或傷害本土學名藥產業的發展。

但陳昭姿表示,現在許多病人團體其實認知到,與其讓新藥、新療法因健保藥價過低,而不願進台灣市場,不如推動差額給付。李伯璋也同意此方法,表示目前礙於總統大選將至,很難在此敏感時刻推動,但會開始研議,希望選後就能施行。

另一條可能的出路,則是提高藥費部分負擔。希望能藉此讓民眾未來拿藥、付錢時,能更「有感」,減少囤藥、或拿了藥卻不吃等不必要的浪費。

健保藥價問題若不改變,未來不只原廠藥出走,本土好的學名藥廠,也會因藥價不敷成本,無法再營運,台灣將剩下用低成本、低價原料所製造的學名藥,劣幣逐良幣。

健保開辦 24 年,目前無論財政、品質卻都已經走到危急存亡的臨界點,是時候將健康天平的另一端,從「CP 值」(性價比)換成品質,正視這個即將垮下的世界奇蹟。

(作者:吳中傑、蔡靚萱;本文由《商業周刊》授權轉載)