書摘:台灣醫療瀕臨崩潰?看《最光明,也最黑暗的醫療現場》

作者 | 發布日期 2014 年 07 月 01 日 16:39 | 分類 推薦書摘 , 醫療科技
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七月一日健保「疾病診斷關聯群」(Diagnosis Related Groups,DRGs)第二階段健保新制上路,引起醫界強烈反彈聲浪,DRGs 制度在國外施行也發生許多問題,有相當多各國論文探討,最基本的問題是來自於 DRGs 的基本觀念,而  DRGs 在判定上卻有著問題存在。



比如說,DRGs 認定同一個診斷的醫療成本應該大致上相同,頂多取一個上下區間,然而這等於說鼎泰豐小籠包與路邊攤小籠包因為都叫小籠包所以等價,或是鋼骨避震住宅與茅屋因為都是房屋所以等價,很容易看出這基本觀念在邏輯上就有嚴重錯亂,實際上只是粗暴的打壓醫療支出的一種手段,但上有政策下有對策,醫院的因應方式就是設計更粗暴的內部管理機制,務求只提供最差的醫療,想辦法逼迫醫師排除最需要醫療,也就是說病情最困難在 DRGs  制度下最容易賠錢的病人。

DRGs 只是整體健保問題的冰山一角,過去台灣健保在缺乏管理下支出瘋狂膨脹,之後為了控制支出,又趕鴨子上架式的急忙施行許多粗暴管理,DRGs 第二階段只是最新的一章,在這些粗暴管理方式下,近年來台灣醫療市場丕變,不少最「高貴」的藥物與醫療器材,都已經直接放棄台灣市場,淪落到連自費都買不到的困境,許多有志於開發最新醫療技術,希望能讓台灣醫療與在國際上發光發熱的醫師,也在這樣的成本控制下完全失去揮灑空間,不是只能被迫做最基本、低技術也因此低成本的醫療方式,就是只能離開台灣到國際發展。五大科出走、醫學中心急診塞爆缺床、醫療人力不足更早已不是新聞。

另一方面,國際上對醫護人員的需求若渴,尤其是台灣過去的醫療技術可比擬歐美先進國家水準,醫師外文能力普遍優秀,早已成為國際招手的目標,而美國歐巴馬健保更可能引起全球醫界人力大搬風,研究估計歐巴馬健保實施後,美國將有四成醫護人力缺口,勢必被迫全面開放具醫療專業技術者移民,同時,台灣則加強各種粗暴管理措施,屆時一推一拉之下,甚至可能發生醫療人力真空。這不僅與每個人的生命息息相關,也關係到相關醫療甚至生技產業的發展。

然而,這些訊息,雖然醫界之內憂心忡忡,卻很少醫師公開發言,因為醫師們不願意公開談錢,怕動不動被說「沒醫德」,李紹榕醫師是少數願意向社會大眾闡述問題嚴重性的醫師,新書《最光明,也最黑暗的醫療現場》,從一位心臟外科醫師的角度揭露更多醫療崩壞下震撼的醫療真相。就讓我們先睹為快,看看兩段李紹榕醫師的真情告白:

 


《最光明,也最黑暗的醫療現場》

看一位心臟外科醫師揭露醫療崩壞下,最震撼的醫療真相。

醫學中心心臟外科主任  李紹榕/著

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那些肉身菩薩用鮮血教會我的事

很難忘記躺在亞東醫院鞋櫃中那幾雙血淋淋的鞋子,每雙都代表了一個用鮮血寫成的教訓。

年輕時換過好多雙勃肯鞋,剛開始是為了顏色、樣式、山寨版或正版在更換;到後來,換鞋的理由,卻往往是「那一台刀的病人死了」。曾經,我也逼自己深刻地記住每個肉身菩薩的名字,但現在,我開始連上個月病人的姓名都感到模糊。

柯 P 曾說,有了葉克膜之後,十多年來台大心臟外科再也沒有病人「Die on table「(死在手術枱上)。但其實在我輩心中,算不算「Die on table」自己心裡明白,會在乎形式的只有家屬和不明事理的人而已。

✽ 很難忘記躺在亞東醫院鞋櫃中那幾雙血淋淋的鞋子,每雙都代表了一個用鮮血寫成的教訓。 ✽

打掃阿姨偶而會好心地幫忙清洗,洗的了鮮血,洗不去椎心瀝血的記憶,但畢竟也是這樣一路挺過來了。

第一次當上主治醫師後遭遇到的「Die on table」,是一個主動脈瓣膜發生感染性心內膜炎的老阿嬤,忘不了告知她家屬惡耗時,他們的驚詫與瞳孔中映照出疲憊虛脫的我。

第一次術中發生醫源性的左心室破裂,需要把心臟切下來修補再做自體移植種回心臟的慘事。

太多的第一次……除了謝謝這些肉身菩薩,也不曉得要感謝天還是感謝誰,讓我能一路跌跌撞撞成就最後的成熟階段。

站在主刀者對面的位置帶刀,愈來愈能體會老師們及學長的心情。也許是普世認為危險的心臟手術,無形中保護了我們這一行吧?但面對目前愈來愈險峻的醫療環境,我可不認為未來也會一直如此。

深深覺得,未來最大的醫療糾紛風險必定隱藏在醫學中心級的教學醫院中。猶記得當年老師的教誨:「住院醫師時代,最重要的是見識各種重大手術併發症及老師們的處理方式。」當然,我也真的在寶山醫院學習到各種光怪陸離的併發症,及「台大」光環如何的屹立不搖。

但未來呢?哪個家屬可以接受「可能的併發症」這種說辭?即便在手術前講得清清楚楚。在醫師普遍只求自保的情形下,年輕一輩要主刀的機會更難了,等你當主治醫師再自己練、自己扛。

我開始質疑,即使二代健保、三代健保、N 代健保實施,當我們這一代老到需要醫療照護時,就算屆時國家財務仍無問題,Where is the competent physician?

當我在手術台上,儘管是站在協助教導的立場,我還是會瘋狂地做到最好。但下了台,剩餘的照護任務都賦予學弟去承擔,畢竟人都需要長大,不管這個代價有多大,要背負多少人命。

我常戲稱學弟的神主牌光熱足堪庇蔭眾生,在我的狂刀及學弟運勢的庇佑之下,連一些不可能存活的刀、狀況差到不行的病人竟然也活了下來。雖然我居功厥偉,但可不至於自我膨脹到都以為是自己的功勞,畢竟謀事在人,成事在天。我想,真正讓病人活下來的還是「天」吧?

………

已經忍了二十年,再忍個二十年好嗎?

上醫醫國,親見台灣社會的沉淪以及未來即將降臨的敗亡,我們怎能放任它傾敗?

我想,《賽德克.巴萊》電影中是這個橋段觸動了我:

莫那‧鲁道問年輕的花崗一郎(賽德克族出身的日本警察):「你死後要進日本神社,還是祖靈之家?」他啞口無言。

「已經忍了二十年了!我們再忍二十年好嗎?」花崗一郎最後跪地求他,莫那‧鲁道怒目回答:「再忍二十年就不是賽德克!」

一樣,再忍二十年,

台灣就不再是我們愛的台灣了--給醫界同仁。

全民健保實施快二十年了。二十年間,台灣醫界失去了醫療訂價權、媒體話語權,並在民刑法的冷酷夾攻下,成了過街老鼠人人喊打。這三者所影響的並不是我們的生計,而是「專業裁量權」自由的喪失--開個藥、做個檢查、建議治療等,醫師考慮的已不是何者最適於病人,反而是「何者最便宜」、「怎樣才不會被告」、「哪種治療風險最低」。

✽ 多代以來累積下來的醫界龐大資產,轉眼間就要在這一代公衛學者的閉門實驗中灰飛煙滅,怎能不教人心痛? ✽

 

全民健保的源由

民國八十四年三月一日起全民健保正式開辦,但原先前行政院長俞國華於七十五年二月在立法院宣示時,是以民國八十九年為實施全民健康保險目標年。提早五年倉促上路的結果,許多給付標準規定都延續舊公勞保時代與時代脫節的計價方式,而原先設計的分級轉診制度、部分負擔比例、健保費率調整等更是在一次次的選舉中被政治人物隨意消費,變成現今血汗醫院、醫護過勞的假象烏托邦。

是保險,還是福利?

「全民健康保險」究竟是社會保險?還是社會福利?一直以來都被不斷論戰,其實「社會保險」的成分還是佔主要部分(也有一說是變相的社會保險稅)。而《全民健康保險法》的法源為《中華民國憲法增修條文》第十條第五項以及《中華民國憲法》第一百五十五條、第一百五十七條。它真正體現了就醫的公平性,徹底保障了民生主義所倡議的人民的生活、社會的生存、國民的生計、民眾的生命等核心價值。

無可否認的,不管是論件計酬或論量計酬的公勞保制度設計,很多醫療行為很可能都是「physician-driven」(醫師所創造的)而非真正病患需要,或是為了截長補短而衍生出的假性醫療需求。

醫療服務提供者有多供給的誘因,再加上其專業性、醫病間高度的資訊不對稱性,因此造成了醫療機構浮報與浪費,同時病患也因不必支付全額醫療費用,而拼命使用醫療服務、忘卻自身預防保健的責任;這些都是所謂的道德風險(moral hazard)或公有地的悲劇(Public tragedy)。

………

醫療崩壞的苦果

錯誤的制度設計和頭痛醫頭、腳痛醫腳的不斷修改之下,台灣全民健保已經逐步走向日本式的「醫療崩壞」,帶來嚴重後果,包括:

✽ 醫護人員勞動條件惡化

✽ 醫療品質下降:過勞的醫護人員、過少的護士及麻醉師都會造成病患死亡率上升;過度低廉的成本也迫使醫療院所使用低價藥材、醫材,甚至不惜違法重新消毒使用。

✽ 醫療人力的重分配:內、外、婦、兒等專科醫生醫療糾紛風險高、工作負擔重,但給付偏低、未能涵蓋醫糾風險及勞動成本,造成所謂的「四大皆空」或五大、六大皆空。

在「全民健保的總額支付」(中央研究院週報第一一七七期)一文中,羅紀琼研究員(經濟研究所)指出:以迴歸分析探討總額實施前後醫院特性對費用平均單價與服務量影響的結果顯示,醫學中心、財團法人醫院,台北、中區與高屏分局所申報的醫療費用相對顯著增加;地區醫院,公立醫院、私立醫院,東區與南區分局醫院申報的相對上顯著減少。

此種結果,意味了健保資源往都市、大型及財團法人醫院集中;另一方面,醫院總額支付制度的實施,對不同科別醫療資源的分配也有深遠的影響,進一步惡化了「四大皆空」。

台灣醫界百年來的傳承,不管是賴和、蔣渭水、杜聰明、李鎮源,莫不都代表著當代知識分子的良心。

✽上醫醫國,親見台灣社會的沉淪以及未來即將降臨的敗亡,我們怎能放任它傾敗?✽

 

已經忍了二十年,我們再忍個二十年好嗎?

再忍二十年,

台灣就不再是我們所愛的台灣了!

 

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