治療癌症有多棘手？明明罹患一樣癌症（如肺癌），有些病患適合以標靶藥物治療，有些卻不適合。服用標靶藥物後，起初藥效很好腫瘤幾乎消失，但後來復發，且成為抗藥性腫瘤……治療癌症如此困難的原因之一就是「癌症異質性」（cancer heterogeneity），同腫瘤細胞其實有非常多種性質各異的癌細胞，使癌細胞如同演化高手，能迅速適應各種環境壓力。除非宇宙崩解（病患死亡），沒什麼能阻擋它。
癌細胞外觀、DNA都不同
200年前，科學家首度以顯微鏡觀察癌組織時就發現，同腫瘤內癌細胞形狀並不一致，暗示這些細胞可能有不同性質。時至今日，科學家有能力分析同腫瘤不同癌細胞的基因序列，結果證實這些細胞遺傳訊息不一致，有異質性（heterogeneity）。
不斷「演化」的癌細胞
50年前，美國癌症研究權威彼得·諾威爾（Peter Nowell ）博士曾於《科學》（Science ）期刊發表極富洞見的看法：癌症發展時，最初變異細胞必須不斷演變以適應環境，造就癌細胞多樣性。所謂「適者生存，不適者淘汰」，癌細胞一樣面臨多種環境壓力。只有逃過免疫系統監視、忍受缺氧環境、擅長掠奪養分、抵抗藥物毒殺且不停增生的癌細胞才能持續「壯大」。
癌細胞是「演化魔人」
細胞增生時會牽涉到遺傳物質DNA複製程序，正常細胞通常能如實複製DNA產生有一模一樣遺傳物質的「子細胞」（daughter cell），但癌細胞喪失如實複製DNA能力，極易出現基因發生變異的子細胞。可想見癌細胞持續細胞分裂就可能產生變異變異再變異……各種癌細胞了。這些性質各異癌細胞恰好成為癌症適應環境的優勢，因腫瘤數量龐大、種類繁多的細胞總有一些能對抗新藥物或新療法。
當大多數癌細胞被新藥物毒殺時，等於為少數具抗藥性的癌細胞移除與同類競爭的壓力，更能趁勢發展壯大並「演化」更新且有抗藥性的腫瘤。新腫瘤仍有許多性質各異癌細胞，足以應付更新抗癌藥物的挑戰，也可能演變出能轉移至其他器官的能力，此時癌細胞就會擴散至病患全身，嚴重危害生命。
可以這麼說，癌細胞雖然適應環境的本領一流卻也「走火入魔」，自以為是在病患體內擴張領域、攫取資源。不知節制的後果，當病患失去生命，也宣告癌細胞演化走到盡頭，與患者同歸於盡。
減緩癌症演化的抗癌策略
由於癌症的異質性，想將癌細胞趕盡殺絕以治癒癌症往往適得其反，加速演化速度，甚至助長癌症惡化。因此稱為「調適性治療」（Adaptive therapy）的治療策略應運而生，不以消滅所有癌細胞為目標，反而降低藥量，以減緩腫瘤惡化為目的，同時讓癌細胞維持恐怖平衡，以免助長抗藥性產生。美國有醫師嘗試將此策略結合常規治療，治療轉移的前列腺癌患者。第二期臨床試驗結果顯示，調適性治療不但能減少藥物用量並延後癌症惡化，使患者壽命延長近三年。
結語
癌腫瘤就像身體裡的「黑道」，有數量龐大、組成複雜的癌細胞（幫眾），喪失正常生理功能，只自私自利不斷擴張地盤。藥物治療就像警察掃黑，但強力掃盪雖然能將許多罪犯繩之以法，但抓走老大後小弟就出頭，邪惡勢力似乎永遠都在病患體內（社會）到處打架。調適性治療是避免毒殺多數癌細胞後，讓原本占少數的抗藥性癌細胞得利，只要這股「惡勢力」不要過分囂張，就勉強容忍它們吧，雖不完美但或許是值得採用的抗癌策略。
- A narrative review of tumor heterogeneity and challenges to tumor drug therapy
- The clonal evolution of tumor cell populations
- Is Adaptive Therapy in Prostate Cancer Patients a Promising Treatment?
（首圖來源：shutterstock）
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